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El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH): naturaleza y cuadro sintomático
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (conocido como TDAH en español y ADHD en inglés: Attention Deficit and Hyperactivity Disorder) es un trastorno que es más prevalente en niños y que está asociado con un incremento de la actividad motora y una disminución de la atención. Es un síndrome conductual con bases neurobiológicas y un fuerte componente genético. Es un trastorno muy prevalente que afecta entre un 5 y un 10% de la población infanto-juvenil, siendo unas 3 veces más frecuente en varones. No se han demostrado diferencias entre diversas áreas geográficas, grupos culturales o niveles socioeconómicos. Representa entre el 20 y el 40% de las consultas en los servicios de psiquiatría infanto-juvenil.
Se trata de un trastorno neurológico del comportamiento caracterizado por la distracción moderada a grave, periodos de atención breve, inquietud motora, inestabilidad emocional y conductas impulsivas. Aunque inicialmente fue reconocida en la edad infantil, se le ha reconocido un carácter crónico, ya que persiste y se manifiesta más allá de la adolescencia. Los estudios a largo plazo han demostrado que entre el 60 y el 75 % de los niños con TDAH continúan presentado los síntomas en la vida adulta.
Los rasgos principales del TDAH son, por una parte, la dificultad para sostener la concentración (déficit de atención), sobre todo en circunstancias que ofrecen baja estimulación y, por otra, la falta de inhibición o control cognitivo sobre los impulsos, frecuentemente asociadas con inquietud motora (hiperactividad-impulsividad). Estos dos conjuntos de signos pueden aparecer por separado o combinados.
Síntomas del TDAH
Falta de atención
– No logra prestar atención cuidadosa a los detalles o comete errores por descuido en el trabajo escolar.
– Tiene dificultad para mantener la atención en tareas o juegos.
– Parece no escuchar cuando se le habla directamente.
– No sigue instrucciones y no logra terminar el trabajo escolar, los deberes u obligaciones en el lugar de trabajo.
– Tiene dificultad para organizar sus tareas y actividades.
– Evita o le disgusta comprometerse en tareas que requieran esfuerzo mental continuo (como las tareas escolares).
– Con frecuencia pierde juguetes, tareas escolares, lápices, libros o herramientas necesarias para las tareas o actividades.
– Se distrae fácilmente.
– Se muestra a menudo olvidadizo en las actividades diarias
Hiperactividad
– Juega con las manos o los pies o se retuerce en su asiento.
– Abandona su asiento cuando lo que se espera es que se quede sentado.
– Corre y trepa excesivamente en situaciones inapropiadas.
– Tiene dificultad para jugar en forma silenciosa.
– A menudo habla excesivamente, está “en movimiento” o actúa como si fuera “impulsado por un motor”.
Comportamiento impulsivo
– Emite respuestas antes de que termine de escuchar la pregunta.
– Tiene dificultades para esperar su turno.
– Se entromete o interrumpe a los demás (irrumpe en conversaciones o juegos).
Diagnóstico del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)
Con demasiada frecuencia, los niños difíciles son clasificados incorrectamente como niños que sufren de trastorno de hiperactividad con déficit de atención y, por otro lado, muchos niños que verdaderamente sí lo tienen permanecen sin diagnóstico. En cualquiera de los casos, a menudo se pasan por alto las dificultades relacionadas con el aprendizaje o los problemas de estado de ánimo.
La Academia Estadounidense de Pediatría (American Academy of Pediatrics, AAP) ha publicado las pautas para dar mayor claridad a este asunto.
Diagnóstico basado en síntomas muy específicos que deben estar presentes en más de un escenario:
– Los niños deben tener al menos 6 síntomas de atención o 6 síntomas de hiperactividad e impulsividad, con algunos síntomas presentes antes de la edad de 7 años.
– Los síntomas deben estar presentes durante al menos 6 meses, ser observados en dos o más escenarios y no ser causados por otro problema.
– Los síntomas deben ser tan graves que causen dificultades significativas en muchos escenarios, incluyendo el hogar, la escuela y las relaciones con los compañeros.
El niño debe someterse a una evaluación por parte del médico si se sospecha TDAH y puede abarcar:
– Cuestionarios para los padres y profesores (por ejemplo, Connors, Burks)
– Evaluación psicológica del niño y de la familia, incluyendo un examen de coeficiente intelectual y pruebas psicológicas
– Evaluación mental, nutricional, física, psicosocial y del desarrollo completas
En los niños mayores, el TDAH está en remisión parcial cuando aún tienen los síntomas, pero ya no se ajustan a la definición completa del trastorno.
Hasta hoy, no habían pruebas de laboratorio que fueran establecidas como diagnósticas en la evaluación clínica del trastorno por déficit de atención con hiperactividad, sin embargo según los hallazgos de DR Healthcare si los hay, tal como se describe más adeante.
La depresión, la falta del sueño, las dificultades de aprendizaje, los trastornos de tics y los problemas de comportamiento se pueden confundir con o aparecer junto con el TDAH. Cuando se sospecha que un niño padece este trastorno, debe ser examinado cuidadosamente por un especialista para descartar otras posibles afecciones o razones de este comportamiento.
Antecedente en el tratamiento
Los síntomas del TDAH expresan un problema biológico y hasta ahora se han venido abordando mediante tratamiento farmacológico, que constituye todavía el pilar más importante de la terapéutica para muchos especialistas, cuando en realidad no hacen más que agravar el problema. Los tratamientos habituales se basan paradójicamente en estimulantes, de los que se observa que modifican positivamente los síntomas. Entre ellos están la anfetamina, cafeína y la nicotina, con los que a veces se automedican adolescentes y adultos. El primer informe idóneo avalando el uso de psicoestimulantes, data del año 1937, cuando Charles Bradley estableció la eficacia y aparente seguridad del sulfato de anfetamina para el tratamiento de niños hiperactivos.
Actualmente, las sustancias más empleadas en Estados Unidos son el metilfenidato (principio activo detrás del nombre comercial Ritalina) y la d, l-anfetamina, seguidas de la dexanfetamina y la metanfetamina. Otros psicoestimulantes, de segunda línea en el tratamiento del TDAH, son la pemolina y el modafinilo. En los últimos años los fármacos de efecto inmediato tienden a ser sustituidos por otros 50 preparados que, con los mismos principios activos, logran un efecto más prolongado. El uso de muchos de estos fármacos ha sido y son cuestionados por los efectos secundarios que presentan.
Aunque los estimulantes son primera línea en la terapéutica de este trastorno, algunos agentes antidepresivos como la fluoxetina, el bupropión, la venlafaxina y la desipramina, han mostrado cierta utilidad, sobre todo cuando el TDAH cursa con comorbilidades como el trastorno depresivo mayor o trastornos de ansiedad (por ejemplo, trastorno de ansiedad generalizada).
Tal como ha sucedido con otras psicopatologías cuyo tratamiento es preeminentemente farmacológico, tanto la entidad diagnóstica de TDAH como la viabilidad del tratamiento médico, han sido abiertamente rechazados por 10 movimientos partidarios de la denominada antipsiquiatría.
También está aceptado el tratamiento psicológico de los problemas conductuales asociados. Este tipo de intervenciones es complementario al tratamiento farmacológico y normalmente busca una reducción de las conductas disruptivas del niño en los diferentes ambientes mediante terapias enmarcadas en corrientes cognitivo-conductuales.
Igualmente puede ser aconsejable una intervención psicopedagógica sobre los problemas de aprendizaje que suelen aparecer en gran parte de los sujetos con TDAH. Actualmente se están desarrollando terapias de desarrollo positivo en los niños, que intentan reforzar los aspectos potenciales de los jóvenes mediante deporte y dinámicas de grupo. Diferentes investigadores han desarrollado modelos de refuerzo mediante economía de fichas con grupos de niños con TDAH y se ha establecido que bien conducido da mejores resultados que la terapia individual. De esta forma se pueden explorar aspectos como la autoestima y las habilidades sociales.
La investigación y propuesta de DR Healthcare en el tratamiento del TDAH ocasionado por el déficit de DAO
El papel de la histamina en la etiología del TDAH
La histamina [2-(4-imidazolil)-etilamina] es un importante mediador de muchos procesos biológicos incluyendo la inflamación, la secreción de ácido gástrico, la neuromodulación y la regulación de la función inmune. Debido a su potente actividad farmacológica, incluso a concentraciones muy bajas, es necesario regular de forma cuidadosa la síntesis, el transporte, el almacenamiento, la liberación y la degradación de la histamina para evitar reacciones indeseables. Se ha descrito que concentraciones altas de histamina libre en circulación desencadenan efectos no deseados, como dolores de cabeza, migraña, nariz tapada o rinorrea, obstrucciones de las vías respiratorias, taquicardias, dolencias gástricas e intestinales propias del colon irritable, dolor muscular o fibromialgia, eritemas cutáneos, disminución de la tensión arterial o broncoespasmos.
La histamina es producida por los propios seres humanos y se almacena en forma inactiva en los gránulos metacromáticos de los mastocitos y leucocitos basófilos, donde está disponible para la liberación inmediata. Después de la liberación, la histamina en un mediador extraordinariamente potente de una pluralidad de procesos fisiológicos y patofisiológicos, frecuentemente también mediante la interacción con citoquinas.
La histamina también puede entrar en el cuerpo humano desde el exterior, ya que se genera por acción microbiológica en el curso del procesado de los alimentos y, por consiguiente, está presente en cantidades sustanciales en muchos alimentos y bebidas fermentadas.
Enzima diamino oxidasa (DAO): nuevo biomarcador para el TDAH y principal vía de metabolización de la histamina exógena
La principal vía de inactivación de la histamina ingerida es la desaminación oxidativa del grupo amino primario, catalizada por la diaminooxidasa (DAO) para dar imidazolacetaldehído. La función principal de la DAO es la de prevenir que la histamina ingerida por la alimentación llegue a la circulación sanguínea desde el intestino.
Además de la histamina, la DAO puede degradar otras aminas biógenas, como por ejemplo la putrescina, la espermidina y la cadaverina. (link a la zona correspondiente) Tiene un peso molecular de aproximadamente 182 kDa y una proporción de hidratos de carbono del 11%. Pertenece a la clase de las aminooxidasas que contienen cobre y que catalizan la desaminación oxidativa de aminas primarias para dar aldehídos, amoniaco y peróxido de hidrógeno. La DAO utiliza oxígeno molecular para desaminar oxidativamente la histamina a imidazolacetaldehído, amoníaco y peróxido de hidrógeno.
Además de la inhibición de la DAO por determinados tipos de sustancias, hay un porcentaje importante de población cuyos niveles de DAO en sangre son anómalamente bajos, lo cual conlleva que el nivel de histamina en sangre sea superior a los valores considerados normales (2-20 microgramos/0,1 L). En este tipo de sujetos se desencadenan toda una serie de patologías provocadas por estos niveles altos de histamina en sangre.
Evidencia clínica del TDAH asociado a déficit de DAO: diagnóstico y tratamiento
DR Healthcare ha constatado que aproximadamente un 80 % de los niños con TDAH presentan también un déficit congénito de actividad de la DAO, por lo que metabolizan insuficientemente la histamina ingerida, pasando a la sangre. El problema se agrava por el hecho de que la mayoría de fármacos que se prescriben en el tratamiento del TDAH son inhibidores de la actividad de la DAO, entrando en un pernicioso bucle. En un principio dichos fármacos palian los síntomas, pero a la larga los cronifican y crean una dependencia y necesidad de aumento de dosis, pues a más medicación más inhibición de la DAO y más paso de histamina al torrente sanguíneo.
La determinación de DAO por lo tanto supone un nuevo e importante biomarcador para el diagnóstico objetivo del TDHA, tanto desde un estudio genético de los genotipos implicadoscomo de la medición plasmática o la combinación de ambos.
La administración de suplementación DAO en niños y adultos con TDAH diagnosticado y con un déficit de DAO se ha comprobado que supone una importante mejoría en los síntomas y trastornos que caracterizan el déficit de atención con hiperactividad, permitiendo además la eliminación del tratamiento farmacológico y sus efectos adversos.
